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職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準

2019-10-25 11:38| 發布者: 李先生| 查看: 792| 評論: 0

農業種植技術
接觸機會

有機磷農藥生產與使用人員。

侵入途徑

可經皮膚、呼吸道、消化道吸收。

毒理學簡介

各品種的毒性可不同,多數屬劇毒和高毒類,少數為低毒類。某些品種混合使用時有增毒作用,如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經轉化而增毒,如1605氧化后毒性增加,敵百蟲在堿性溶液中轉化為敵敵畏而毒性更大。
有機磷農藥(有機磷酸酯類農藥)在體內與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶,膽堿酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽堿的作用,致組織中乙酰膽堿過量蓄積,使膽堿能神經過度興奮,引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。磷酰化膽堿酶酯酶一般約經48小時即"老化",不易復能。
某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發性神經毒作用,是由于有機磷農藥抑制體內神經病靶酯酶(神經毒性酯酶),并使之"老化",而引起遲發性神經病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關。
緩釋微膠囊劑型的有機磷農藥,作用時間可較長。

臨床表現

急性中毒
潛伏期:按農藥品種及濃度,吸收途徑及機體狀況而異。一般經皮膚吸收多在2~6小時發病,呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時發病。
發病癥狀:各種途徑吸收致中毒的表現基本相似,但首發癥狀可有所不同。如經皮膚吸收為主時常先出現多汗、流涎、煩躁不安等;經口中毒時常先出現惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發生。
根據毒作用部位而引起的癥狀:
a.毒蕈堿樣癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。
b.煙堿樣癥狀:肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。
c.中樞神經系統癥狀:頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止。
d.植物神經系統癥狀:血壓升高、心率加快,病情進展時出現心率減慢、心律失常。
中毒分級
a.輕度中毒:有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀,瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%~70%。
b.中度中毒:上述癥狀加重,尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%~50%。
d.重度中毒:除上述癥狀外,尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
遲發性猝死:在樂果、敵百蟲等嚴重中毒恢復期,可發生突然死亡。常發生于中毒后3~15日。多見于口服中毒者。
中間型綜合征:倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等中毒后2~4天,出現以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經運動支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現,包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難,眼球活動受限,復視,面部表情肌運動受限,聲音嘶啞,吞咽和咀嚼困難,可因呼吸肌麻痹而死亡。
遲發性周圍神經病:甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、伊皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復后4~45天出現四肢感覺-運動型多發性神經病。與膽堿酯酶活性無關。
農藥濺入眼內可引起瞳孔縮小,不一定有全身中毒。

急救處理

過量接觸者立即脫離現場,至空氣新鮮處。皮膚污染時立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時用清水沖洗。口服者洗胃后留置胃管,以便農藥反流時可再次清洗,如口服樂果后宜留置胃管2~3天,定時清洗。無法用胃管洗胃時可作胃造瘺置管洗胃。
有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經系統癥狀,全血膽堿酯酶活性正常者;無明顯癥狀,全血膽堿酯酶活性70%以下者;或接觸量大者,均應觀察24~72小時,及時處理。

特效解毒劑
a.阿托品:能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經系統癥狀,改善呼吸中樞抑制。
用藥原則:早期、適量、反復給藥,快速達到"阿托品化"(瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)。
用法:輕度中毒,每次1~2mg,皮下或肌注,每4~6小時1次,達"阿托品化"后改為口服0.3~0.6mg,每日2~3次。中度中毒,首次2~5mg,靜注。重度中毒首次10~20mg,靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉或未達"阿托品化",則5~10分鐘后重復半量或全量;也可用靜滴維持藥量,隨時調整劑量,達"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉,改用維持量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時,如病情無反復,可停藥。
輕度中毒可單獨應用阿托品,中度及重度中毒時合并應用阿托品及膽堿酯酶復能劑。合并用藥有協同作用,劑量應適當減少。
少量農藥濺入眼內引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應用0.5%~1%阿托品滴眼即可。
注意事項:
(1)防止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴大、心動過速、尿儲留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如發生阿托品中毒時應立即停藥,癥狀嚴重者可應用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用。
(2)較長時間大劑量應用阿托品可引起阿托品依賴現象,表現為阿托品減量或停用時出現面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機磷中毒"反跳"現象。一旦發生此現象,應逐漸減量至停藥。
阿托品1ml含0.5mg的劑型為低滲溶液,大劑量使用時可能引起血管內溶血,需加以注意。654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)的藥理作用與阿托品相似,對有機磷中毒有一定療效。
b.膽堿酯酶復能劑:常用肟類復能劑為解磷定和氯磷定,復能劑對不同品種中毒的療效不盡相同,如對1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯蓍;對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差;對樂果、4049中毒療效不明顯;對二嗪農、谷硫磷等中毒有不良作用,但對其他有機磷酸酯雜質可能有一定療效。對復能劑療效不理想的農藥中毒,治療以阿托品為主。但目前對復能劑治療各品種的療效不同的觀點有異議。
復能劑應及早應用,中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即"老化",不易重新活化。用法:輕度中毒可不用復能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25~0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時2小時后重復一次。重度中毒給氯磷定0.75~1g或解磷定1~1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時后如病情無明顯好轉,可重復一次,后改為靜滴,速度一般每小時不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉后逐步停藥。一般應用1~2日。
用藥過多過快可引起呼吸抑制,應立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復自發呼吸。
c.含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液
解磷注射液:起作用快,作用時間較長。因有多種配方,其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復合劑肌注,輕度中毒1/2~1支;中度中毒1~2支,加用氯磷定0.5g;重度中毒2~3支,加用氯磷定0.75~1.0g。用藥后1小時可重復半量。中毒癥狀基本消退,全血膽堿酯酶活性60%以上,停藥觀察。HI-6復方:含HI-6(酰胺磷定,為膽堿酯酶復能劑)、阿托品、胃復康、安定等,每支2ml。輕度中毒1/2~1支,中度中毒2~3支,重度中毒3~5支,均肌注。口服中毒者適當加量,必要時補充阿托品。

對癥、支持治療。
預防"反跳"現象及遲發性猝死:口服者及早徹底洗胃;適量應用阿托品,勿過早停藥;恢復期避免過早活動;癥狀消退后繼續觀察2~3日,防止出現病情反復。嚴重中毒恢復期作心電圖監護,及時治療心律失常,以防發生扭轉性室性心動過速導致死亡。
嗎啡類藥物忌用。
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